临床表现
临床表现：
1.临床表现 典型的臂丛神经受压症是下干受压型，常见于中年妇女，男女之比为1∶3，20～40岁者占80%以上，主要表现为患侧上肢酸痛、不适、无力、怕冷、手部麻木。体检时可发现患肢肌力稍差，手尺侧特别是前臂内侧针刺痛觉明显改变，同时还可能存在大、小鱼际肌萎缩。特殊检查有：
(1)肩外展试验(Wright test)：患者坐位，检查者扪及患者腕部桡动脉搏动后，慢慢使前臂旋后，外展90°～100°，屈肘90°，桡动脉搏动消失或减弱为阳性。此项检查阳性率很高，但存在一定的假阳性。
(2)斜角肌挤压试验(Adson test)：患者坐位，检查者扪及患者腕部桡动脉搏动后，使其肩外展30°，略后伸，并令患者头颈后伸，逐渐转向患侧，桡动脉搏动减弱或消失为阳性。此检查阳性率很低，但常常有诊断价值。
(3)锁骨上叩击试验(Moslege test)：令患者头偏向健侧，叩击患侧颈部，出现手指发麻或触电样感为阳性。
(4)锁骨上压迫试验：检查者用同侧手扪及患者的腕部桡动脉搏动后，用对侧拇指压迫其锁骨上窝处，桡动脉搏动消失为阳性。作者曾在正常人群做过调查，90%的正常人在压迫锁骨上时桡动脉搏动亦消失。但是如果压迫点距锁骨上缘2～3cm，桡动脉搏动亦消失，则说明锁骨上动脉抬高明显，较有诊断价值。
(5)Roos test：为活动的Wright test，即令患者双上肢放在肩外展试验的位置上用力握拳，再完全松开，每秒钟1次，45s内就不能坚持者为阳性。
(6)肋锁挤压试验：患者站立位，双上肢伸直后伸，脚跟抬起，桡动脉搏动消失、明显减弱为阳性。
(7)电生理检查：电生理检查在胸廓出口综合征的早期无特殊诊断价值，可能会出现F波延长，其他常无异常发现。晚期以尺神经运动传导速度在锁骨部减慢有较大的诊断价值。
2.分型 胸廓出口综合征还存在上干受压型、全臂丛神经根干受压型、交感神经刺激型、锁骨下动静脉受压型、椎动脉受压型及假性心绞痛型等。这些类型都可同时存在头、颈背部痛和不适。
(2)全臂丛受压型：表现为上、中、下干均有受压的临床表现，大多数患者有颈肩部疼痛、不适和手麻痛，发病前3个月内可能有过病毒感染史，并表现为发热、全身疼痛，最后局限在患肢疼痛与不适。部分患者可能有外伤史，伤后逐渐出现上肢无力，整个上肢感觉减退。
(3)交感神经刺激型：交感神经纤维受压，除上肢酸痛外，还常有雷诺现象，表现为肢体苍白、发绀、怕冷，亦有患者表现为双手大量出汗。
(4)锁骨下动、静脉受压型：表现为肢体易疲劳、乏力，桡动脉搏动明显减弱，双手下垂时肢体充血，呈潮红色，甚至呈紫红色，少数患者可出现肢体水肿。
(5)椎动脉受压型：有椎动脉血供不足的症状，如
偏头痛、头晕、眼涩、
咽部异物感；可能同时存在颈丛卡压的症状，患者面部麻木，耳周皮肤感觉减退。
(6)假性心绞痛型：以心前区刺痛、左肩部不适为主要表现。目前已认识到，心前区刺痛是由于胸长神经受到刺激所致，特别是起源于颈5神经根的胸长神经支，常和肩胛背神经合干，一并穿过中斜角肌的起始部腱性纤维，特别容易受压。作者在35例肩胛背神经卡压的患者中，发现4例有心前区不适，在手术松解颈5神经根后症状消失。
治疗
治疗：
1.西医治疗 对早期胸廓出口综合征患者，可通过休息和适当的体位来治疗。即患者应避免重体力劳动，将双上肢交叉抱于胸前并略抬双肩的体位，有利于使臂丛神经处于放松位。颈椎牵引对部分患者有较好的疗效，作者认为可能是在牵引体位时颈部肌肉放松，减轻了对臂丛神经的压力。
(1)封闭疗法：对颈部不适显著者可给予颈部压痛明显点局部封闭。用
醋酸曲安奈德2ml加0.5%
布比卡因2ml封闭痛点，每周1次，连续4～6次。同时可给予神经营养药物，如维生素B
1、B
6及
甲巯咪唑(
他巴唑)等药物。封闭方法：患者取坐或卧位，头转向对侧，在锁骨上2.5cm胸锁乳突肌锁骨头后缘处，嘱患者深吸气憋住，以确定前斜角位置，然后用细针垂直刺入0.5cm左右，回抽无血及气泡即可注入药物。
(2)手术治疗：
①手术指征：
A.患肢及颈部不适影响工作、生活，且患者亦有要求时，可予手术治疗。
B.患肢肌力下降，有肌肉萎缩，或上肢有运动障碍者。
C.手部感觉明显减退，针刺痛觉明显减退甚至丧失者。
②手术方法：
A.前、中、小斜角肌切断术(图2～8)：适用于无骨性压迫因素的全部胸廓出口综合征患者。将前、中、小斜角肌切断后，臂丛神经下方、上方及两侧的压力全部减弱，甚至消除。因此，各型胸廓出口综合征患者均可用这一手术方法，其也是治疗胸廓出口综合征用得最多的手术方法。做颈根部7～8cm横切口，即可完成手术。斜角肌过分肥大时可将之部分切除。对伴有颈肩背痛，或颈5神经根受压的患者，应同时切断前、中斜角肌在颈5、6神经根旁的起点。症状严重、影响工作而非手术疗法无效者可行手术治疗。一般行前斜角肌或坚韧纤维带切断术，若有颈肋也可同时切除。
B.颈肋切除术：在颈椎X线片上有颈肋者，术中常常可见前、中、小斜角肌的止点或有部分止点附着其上，将前、中、小斜角肌切断后，切除颈肋。
C.第7颈椎横突切除术：如X线片见第7颈椎横突长于第1胸椎横突，应将之切除部分。近年来作者发现，过长的第7颈椎横突导致胸廓出口综合征的原因是附着在横突后下方的腱性部分，特别是小斜角肌的肌起点随着横突的向外延伸而外移，从臂丛神经的后下方对臂丛神经产生压迫。骨性结构本身对神经并无影响，切断肌肉起点，游离第7颈椎横突即已消除了对神经的压迫。过长的第7颈椎横突本身并不直接压迫神经，而切除后难免要产生创面渗血，造成术后对神经根的刺激，因此，对术中未发现臂丛神经被过长的第7颈椎横突顶压时，可不予切除。
D.第1肋切除术：经颈部切除第1肋前，均应先切断前、中斜角肌的止点，然后才在骨膜下切除第1肋。因此，对无明显骨性压迫、无明显斜角肌异常和无异常束带压迫臂丛神经者可将第1肋骨切除。Roos很早就开始经腋路切除第1肋治疗胸廓出口综合征，且该法(简称Roos法)至今仍在临床上应用。这是因为，切除了第1肋，前、中、小斜角肌均失去了止点，自下而上的对臂丛神经的压力完全解除，效果较好。经颈部横切口，亦可切除第1肋，但颈部的瘢痕常不易被女性患者接受。
③手术并发症：
A.臂丛神经损伤：在做颈部切口切断中斜角肌时，需将臂丛神经拉向内侧，如用力不当，可能损伤臂丛神经上干，致术后肩外展、屈肘功能障碍。作者曾遇到2例，均经保守治疗2～3个月后治愈。
B.气胸：在切断下干下方的束带时很容易分破胸腔顶部胸膜，特别是切断Sibson筋膜时，更容易将皱叠的胸膜剪破。术中如发现胸膜剪破，应将之修补，并立即抽气，如漏气较多，或怀疑损伤脏层胸膜，应做胸腔引流。作者前后共遇6例，4例做抽气治疗，2例做胸腔引流，均完全恢复。
C.乳糜漏及淋巴积液：左侧胸廓出口综合征手术治疗有并发乳糜漏的可能，造成乳糜液聚集在伤口内。不一定要直接损伤胸导管，损伤开口于胸导管的小淋巴管也可能造成乳糜积液。作者曾遇到2例乳糜漏。1例因误伤了胸导管，造成被切断的胸导管分支向伤口漏乳糜，做胸导管颈外静脉套叠吻合而愈，另1例因进入胸导管的淋巴管被切断后未结扎造成乳糜漏，结扎了该分支而愈。作者近10年还曾遇到5例伤口内有少量(5～8ml)乳糜积液者，均经穿刺而愈。因颈部淋巴管丰富，切开颈外三角的脂肪垫时有很多淋巴管和淋巴结被切开，如结扎、烧灼不彻底，易造成淋巴液漏。作者曾遇4例淋巴积液的患者，3例经穿刺治愈，但时间很长，历时3～4个月，1例做手术烧灼而愈。
D.血肿：胸廓出口综合征术后如并发血肿，危害很大，是造成症状复发甚至加重的主要原因，因伤口内血肿总是包绕被解剖的神经根干部，一旦机化将对整个臂丛神经产生新的压迫，症状可能比术前还要严重。做颈部手术时，外科医师都很注意止血，但问题往往不在关闭伤口前，而在关闭伤口时，因外科医师在关闭伤口前均会一遍遍检查伤口的每个角落，仔细止血，但在关闭伤口时常常不那么细致。颈部血管丰富，缝针不小心穿透血管，特别是缝脂肪垫的最后几针时，里边刺破血管出血还不知道。因此，在缝合颈部脂肪垫时不要大块缝合，也不要缝得太密，要看清每一个进针和出针，应常规放置引流条。作者曾遇到2例术后伤口并发血肿的患者，虽做了及时处理，但术后后期症状几乎无明显改善。
2.中医治疗
(1)辨证论治：
①气血淤滞：
症状：肢体疼痛发绀，手指僵硬，动作不灵，肢冷无力。肢体远端浮肿，青筋暴露，舌质紫暗有瘀斑，脉紧涩。
治法：活血化瘀，益气通痹。
方药：桃仁饮加味(《类证治裁》)。
桃仁12g，红花9g，川芎12g，归尾12g，威灵仙15g，川乌6g，麻黄6g，白芍12g，桑枝15g，桂枝9g，黄芪20g，甘草6g。
加减：若淤血严重，疼痛剧烈者去威灵仙，加草乌6g，地龙12g，三七粉3g(研细冲服)。
②肝血亏虚：
症状：肢体软弱无力，动则疲劳，肤色苍白无华，肉削萎缩，麻木不仁，时有疼痛，舌质淡，脉细弦。
治法：滋补肝肾，活络舒筋。
方药：补肾壮筋汤加味(《伤科补要》)。
熟地15g，白芍12g，当归15g，山茱萸12g，茯苓9g，川断12g，牛膝9g，五加皮15g，青皮9g，红花9g，鸡血藤20g，
丹参30g，桑枝15g，桂枝9 g。
③风邪侵筋：
症状：上肢疼痛酸楚，恶风发热，疼痛游走不定，颈肩臂部如蚁行走，筋脉弛缓或痉挛，麻木不仁，舌苔薄白，脉弦紧。
治法：祛风，通络，舒筋。
方药：防风汤加味(《宣明论》)。
防风9g，当归12g，赤茯苓12g，
黄芩9g，秦艽12g，葛根15g，麻黄3g，肉桂12g，生姜3片，甘草3g，伸筋草15g，忍冬藤15g。
加减：若兼有湿邪者可去
黄芩、葛根，加薏苡仁20g，威灵仙15g。
(2)综合治疗：
①针灸治疗：针灸治疗前斜角肌综合征，可缓解肌痉挛，从而减轻对神经血管的压迫，达到止痛目的。但因颈椎病所致的前斜角肌发生病理性变化，应配合其他治疗方法治疗原发病。
由于前斜角肌综合征的症候表现主要在肩颈部、上臂内侧、前臂和手尺侧，因此多与手足阳明经、手少阴经关系密切，并与手少阳经有关。选穴时，应以阳明经穴为主，辅以手少阴经腧穴。
②推拿疗法：
A.准备手法患者坐位，以右侧为例。按压合谷、阳溪、阳谷、曲池、小海穴。
B.治疗方法：a.按压天鼎、缺盆穴。b.按压中府穴半分钟，起手时拇指向上压
。c.按压附分、魄户、膏肓俞、神堂。d.术者立于患侧，面向前，以左手前臂自后绕患者腋下，前臂紧靠胸壁向上牵引1min。牵引结束时，术者左前臂在腋下旋前。e.按压极泉穴。f.术者立于患者后外侧，左手四指搭于患者肩上部，拇指顶于肱骨后侧。右手持患腕向前外侧呈45°拔伸，再后伸关节至最大限度，反复多次。继而持腕向前伸，以肩关节为中心，将上肢先作顺时针方向旋转数次，再作逆时针方向旋转数次。然后再持腕用力向前外侧呈45°拉伸。拉伸时，左手四指在肱骨头前侧内缘，拇指在肩胛骨上缘，用力捏压，并随拉伸而滑动弹拨。伸拉4～5次。g.术者两手掌在息肩前后侧旋转揉按。然后再撩揉上臂之内侧。h.术者左手托在肘后，右手持腕旋转肘关节4～5次。i.患肢伸直位，掌心向上。术者右手持腕，左手从患肘后侧插入，搭于患侧锁骨上，作伸直的杠杆作用，稍用力使肘关节伸直，持续约半分钟。然后再用左手托肘后侧，右手持腕旋转肘关节。j.按压阳谷穴。k.术者两手持握患手掌两侧，掌心向下，进行牵引。在牵引下左右摇摆腕关节，并反复旋转。继而术者两拇指移至患手背侧并齐。并用力向上推耸一下，随即将两拇指横向交叉于手背上。向上横推捋按3～4次。再将每个手指捋按3次。最后，掌心向上，术者左手托于手背下，右手掌心朝下，顶住患指尖，使四指屈伸3～4次。l.术者右手放于头顶，使头向健侧偏斜，左手放于患侧肩顶上部，两手向相反方向分离推按，以牵引其患侧斜角肌。最后用食、中、环三指在前斜角肌上按揉。m.术者在患者后侧，以右手掌大鱼际肌揉按患者之颈后下部。每天按摩1次，按后用三角巾悬吊患肢，直至神经血管压迫症状缓解为止。
C.注意事项推拿治疗本病有较好的疗效，但需注意以下几点：a.本病上述推拿治疗手法需每天或隔天治疗1次，直至神经、血管压迫症状缓解或消除；b.本病在急性期时，推拿后用三角巾悬吊患肢，以缓解痉挛和神经、血管的压迫；c.可指导病人用健侧手对患侧前、中斜角肌处用按、摩、拿等手法自我按摩。
③敷贴疗法：
A.消肿散(经验方)：
方药：制乳香、制没药、木瓜各60g，栀子30g，
大黄150g，公英60g，地鳖虫30g。
用法：研末混合，用适量凡士林调盐煮成膏，外敷患侧缺盆穴处。
功效：消肿逐瘀止痛。
主治：气滞血瘀型痹痛，手指发青，青筋暴露者。
B.万录膏(《医宗金鉴》)：
方药：伸筋草、透骨草、丁香根、当归、血竭、没药、自然铜各30g，川芎24g，赤芍60g，红花30g，川牛膝、五加皮、石菖蒲、苍术各15g，木香、秦艽、
蛇床子、肉桂、川附子、半夏、石斛、萆薢、鹿茸各9g，麝香6g 。 用法 ：除血竭、麝香、没药三味研细末另包外，其余先将香油10斤微火煨，浸3天，熬黑为度，去渣加黄丹5斤再熬，将至滴水成珠时离火，稍候药温，将血竭、没药、麝香下入，搅匀取起，出火气。备用。功效温通经络，消瘀散毒，止痛。主治损伤后颈肩上肢麻木不仁，寒湿疼痛。
④中药离子导入疗法：前斜角肌综合征在急性期疼痛较重时可采用中药离子导入疗法以镇痛解痉。本法对受压迫的神经、血管机能的恢复也很有益处。
方药配制及操作如下：苏木12g，红花12g，豨莶草30g，透骨草30g，伸筋草60g。上药加水浸泡半小时后煮沸20min，滤出药液300ml。治疗时将绒布置药液中浸透，敷于铅板衬垫上置颈部疼痛部位，连接电疗机正极；另一负极铅板衬垫置于同侧上肢疼痛、麻木部位或内关穴处。电流量10～20mA，1次/d，连续治疗10～15次为1个疗程，必要时休息5天再做第2疗程。
3.护理
(1)护理问题：本病胸廓出口区重要的血管神经(臂丛神经、锁骨下动静脉)受压引起的复杂临床症候群，其主要护理问题如下：
①动脉供血不足时，可出现肢体疼痛，颜色苍白，冰冷，脉搏减弱或消失，严重者可造成肢体缺血坏死等。
②静脉供血不足时，可出现水肿、指端发绀及溃疡。
③神经受压时，出现感觉运动障碍，手指无力，肌肉萎缩，功能受限。
④患者缺乏必要的知识，患病后心理负担加大。
(2)护理目标：严密观察病情，防止肢体缺血加重；采取一切措施，减轻神经、血管受压；加强卫生宣教，鼓励病人积极配合治疗。
(3)护理措施：
①清除紧张焦虑不良心理反应：A.首先要热情接待患者及家属，耐心倾听主诉，了解患者及家属对疾病的认知程度和期望，便于针对性地交谈、疏导，使患者及其家属能正确地对待疾病，安心接受治疗；B.为明确疾病的诊断，告知病人可能接受的检查与治疗措施及注意点，取得患者理解与配合；C.以严肃认真的工作态度耐心细致地护理，严密观察，取得患者的信任，使之有安全感；D.运动障碍患者常常生活受限，在加强生活护理的同时，鼓励患者用能动的肢体进行活动，让患者在建立自立能力中取得自信，建立自我护理意识，清除焦虑，切忌完全性替代护理。
②维持病人肢体的代谢需要：用颈悬带悬吊患肢前臂，使肩部上抬，缓解对神经血管的压迫，以促进血液循环，安排适当运动及休息，避免肢体疼痛及疲惫；保持肢体温暖；避免使用血管收缩药物。
③手术治疗是解除压迫的最后手段。护理人员遇此情况，宜向病人解说，并提供术前、术后护理。
4.康复 本病系因解剖结构异常而引起的血管神经受压后综合征。如症状较轻，无神经损伤症状，可试行康复疗法：适当休息，悬吊患肢，不提重物，肩部可作耸肩活动，局部热敷、按摩，前斜角肌肉行
普鲁卡因(
奴夫卡因)封闭。试行1个月左右，如症状加重，影响生活与工作，应行手术治疗；若后期遗留上肢活动障碍、肌萎缩，应适当给予体育疗法、理疗，最大限度恢复功能。
